Risque en fonction de l'âge maternel

Le score de Manning est un score qui étudie 5 paramètres liés au fœtus pour évaluer le bien être fœtal.

Le test de Kleihauer est un test sanguin qui permet de mesurer la quantité d’hématies fœtales présentes parmi les hématies maternelles.

La trisomie 21 est l’anomalie génétique la plus fréquente et une des principales causes de handicap mental.

L’époque actuelle est très souvent responsable d’un désordre nutritionnelle et d’une mauvaise hygiène de vie (hyperactivité, stress, régime…). Pour ces raisons il est indispensable que votre gynécologue dépiste à temps des situations à risque de carence et sache traiter des carences d’apport.

grossesse supérieure à 42 SA

-Le diabète gestationnel est présent chez 3 à 5% des femmes enceintes.

-Il n’existe pas encore de conférence de consensus sur son mode de dépistage qui se fait en fonction d’arguments indirects et de votre gynécologue obstétricien.

-Son mécanisme résulterait d’une intolérance au glucose qui apparait dans la 2eme moitié de la grossesse.

-Le diabète gestationnel est un diabète qui est lié à la grossesse et secondaire à celle-ci. Il est différent du diabète (en particulier type 2) préalable à la grossesse. Ce diabète préalable à la grossesse doit être dépisté car il peut être méconnu par la femme et il est responsable de nombreuses complications.

Conséquences du diabète gestationnel chez la mère :

-Augmentation de la fréquence de l’Hypertension Artérielle gravidique.

-A long terme, entre 10 et 60% de ces femmes développeront un diabète dans les 20 ans.

Conséquences fœtales et néonatales :

-Macrosomie dans 15 à 30% des cas avec risque de dystocie des épaules.

-La mortalité in utero est augmentée si le niveau de glycémie est élevé et si ce diabète n’est pas traité.

-Le risque de malformations congénitales n’est pas augmenté contrairement au cas où le diabète est préalable à la grossesse.

-La principale complication néonatale est l’hypoglycémie.

Conséquences pour l’enfant :

-Risque de développer un diabète de type 2 et une obésité.

Dépistage :

-Il est très important de dépister un diabète de type 2 méconnu préalable à la grossesse. Son dépistage s’appuie sur les arguments suivants : un antécédent personnel de diabète, une obésité, un parent du 1er degré diabétique, un antécédent de grossesse avec malformation, mort in utéro ou macrosomie. Devant ces arguments, on proposera un dépistage.

Le dépistage du diabète gestationnel se fait systématiquement à 24 SA.

Les femmes à haut risque (au début de la grossesse : surpoids, origine africaine, antillaise ou asiatique, âge > 40 ans ; et pendant la grossesse : prise de poids excessive, macrosomie ou excès de liquide amniotique, glycosurie, HTA) se verront proposer un dépistage de diabète gestationnel.

Le moyen de dépistage le plus utilisé est la méthode d’ O’Sullivan (ingestion de 50g de glucose à jeun).

Traitement diabètologique :

- Lorsqu'on confirme un diagnostic de DG, l'objectif est d'obtenir une glycémie normale. Les moyens thérapeutiques utilisables sont : mesures diététiques, activité physique, insulinothérapie. Les hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués au cours de la grossesse. Les résultats sont évalués sur l'auto-surveillance glycémique capillaire

Surveillance de la grossesse:

Elle se fera comme pour n’importe quelle grossesse si les objectifs glycémiques sont atteints avec un simple régime diététique.

A l’inverse on proposera une surveillance rapprochée si une insulinothérapie est nécessaire ou si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints

L’accouchement :

-Le but est d’éviter la dystocie des épaules.

-La césarienne ou le déclenchement ne seront proposés que pour des critères précis et étudiés au cas par cas.

Le post partum :

-L’insuline sera arrêtée et un suivi au long cours pourra être proposé pour dépister la survenue d’un diabète de type 2.

Les douleurs rhumatologiques pendant la grossesse sont fréquentes et relativement mal diagnostiquées et prises en charge.

La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive.

croissance simultanée de 2 fœtus dans le même utérus.

-Il s’agit d’une urgence obstétricale.

-Les 2 diagnostics principaux sont le placenta prævia et l’hématome retro placentaire.

-Apres élimination d’un saignement extra génital, votre gynécologue évaluera le retentissement fœto-maternel du saignement puis, à l’aide de son examen clinique, le diagnostic se portera sur l’une des 2 étiologies.

-En faveur du Placenta Prævia : Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante. Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes.

Retentissement maternel en rapport avec l'abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée.

Utérus souple (entre les contractions) et indolore.

Présentation pathologique fréquente (siège et transverse).

Activité cardiaque fœtale bien perçue.

Souvent chez une multipare.

-En faveur d’un Hématome Rétro Placentaire : Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau.

Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique).

Contracture utérine permanente et douloureuse.

Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

-La patiente sera ensuite hospitalisée pour une prise en charge adaptée.

-Prise en charge du Placenta Prævia : Repos strict au lit.

Avant 34 SA, corticothérapie prénatale pour prévention de la Maladie des Membranes Hyalines

Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l'hémorragie.

Recherche d'un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l'hémorragie.

Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l'hémorragie.

Surveillance étroite car il existe un risque d’aggravation brutale du saignement imposant une césarienne en urgence.

Au moment de l’accouchement, un placenta prævia recouvrant imposera une césarienne, tandis qu’un non recouvrant autorise un accouchement voie basse.

-Prise en charge de l’Hématome Rétro Placentaire : Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une Coagulation Intra Vasculaire Disséminée qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l'expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Traitement médical urgent (oxygène…), et déclenchement immédiat du travail :

Toucher vaginal : évaluer le statut cervical et l'accessibilité des membranes :

-Membranes accessibles => rupture des membranes qui déclenche le travail et a un effet antalgique.

-Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines.

L'anesthésie péridurale est contre-indiquée.

Surveillance étroite avant et après l'expulsion.

Dans la forme incomplète, malgré la vitalité fœtale, la césarienne est indiquée dans la majorité des cas.

-Différentes situations cliniques peuvent se retrouver lors de l’Herpes génital, elles entrainent différents risques. Il peut s’agir d’une primo-infection, d’une récurrence ou d’une forme asymptomatique.

-Primo-infection : C’est la première infection par le virus. Elle se manifeste par des lésions buccales ou génitales avec la séquence suivante : vésicules, ulcérations, croutes, cicatrisation.

Risque fœtal en cas de primo-infection : Avant 20 SA, la seule prise en charge recommandée est un suivi echographique mensuelle à la recherche de chorio-amniotite, microphtalmie, microcéphalie, retard psychomoteur, hydrocéphalie...

Apres 20 SA : il existe un risque d’accouchement prématuré.

Dans tous les cas le risque d’herpes néo natal en cas de primo-infection est de 35 à 80%.

-En cas de poussée herpétique avant l’accouchement, on traitera la mère par traitement antiviral : Aciclovir.

-En période périnatale, l’accouchement par voie basse est contre indiquée si il existe une récurrence herpétique de moins de 10 jours ou si il y a une primo infection herpétique de moins d’ 1 mois.

-S’il existe des Antécédents d’herpès, on effectuera avant le début de l’accouchement, un examen clinique accompagné de prélèvements et d’une désinfection vaginale.

-HTA= Apparition d’une Tension artérielle systolique >140mmHg et/ ou Tension artérielle diastolique > 90mmHg mesurée à 2 reprises, au repos, en position allongée sur le côté gauche chez une femme jusque la normotendue.

-HTA gravidique= apparition d’une HTA après 20 SA chez une femme jusque la normotendue.

-HTA chronique= HTA antérieure à la grossesse.

-Pré-Eclampsie : HTA + protéinurie (>500mg/24h). On peut aussi constater des œdèmes du visage et/ou des extrémités.

-Signes cliniques en rapport avec l’HTA : acouphènes, phosphènes, céphalées, douleur épigastrique en barre.

-5 à 10% des grossesses se compliquent d’HTA, parmi lesquelles environ 10% feront une pré-éclampsie. Elle apparait en général au 3eme trimestre de grossesse chez une primipare.

-Complications maternelles possibles pouvant mettre en jeu le pronostic vital : Eclampsie, troubles visuels, HELLP syndrome, CIVD, Hématome retro placentaire.

-Complications fœtales : Retard de Croissance Intra-Utérin

Mort Fœtale In Utero (MFIU) au terme d'un RCIU sévère ou à l'occasion d'un accident aigu (éclampsie, HRP)

Prématurité induite pour sauvetage maternel ou fœtal

Séquelles néonatales

-L’HTA gravidique est une maladie polyviscerale potentiellement grave. L’évaluation de la femme présentant une HTA gravidique doit pouvoir séparer 2 groupes de patientes. Le premier, de moindre gravité, pourra être suivi et traité en ambulatoire, on discutera d’un éventuel déclenchement du travail au début du 9eme mois.

L’autre groupe, d’allure grave, nécessite une hospitalisation pour une prise en charge thérapeutique et programmer à court terme une extraction fœtale le plus souvent par césarienne en fonction de la gravité clinique.

-Signes cliniques de gravité :

-Si multipare, antécédents de formes graves d'HTA en cours de grossesse : éclampsie, HRP, mort fœtale in utero…

-Signes fonctionnels d'HTA,

-Troubles visuels (phosphènes) et auditifs (bourdonnements),

-Notion de prise de poids récente et brutale (plusieurs kg en quelques jours) avec oligurie,

-Diminution des mouvements actifs fœtaux,

-Hauteur utérine inférieure à la normale pour l'âge gestationnel, faisant suspecter un RCIU,

PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg,

Œdèmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres inférieurs,

-Protéinurie massive à la bandelette.

-La thérapeutique repose principalement sur un traitement anti hypertenseur (B-bloquants ou inhibiteurs calciques).

-Apres l’accouchement : l’HTA peut mettre plusieurs semaines pour régresser. On effectuera une analyse anatomopathologique du placenta. La contraception par oestroprogestatifs est contre indiquée, les micros progestatifs sont indiqués. On effectuera aussi un bilan vasculo-rénal.

-En général, on note une récidive pour les grossesses ultérieures, ce qui impose un suivi rapproché dès le 5eme mois de grossesse. Un traitement préventif par aspirine peut être mis en place avant la grossesse.

Le CytoMégaloVirus (CMV) est la plus fréquente des infections materno-fœtales.

-90% des femmes sont immunisées pour la varicelle.

-Le principal risque chez la femme enceinte est représenté par la pneumopathie varicelleuse qui est beaucoup plus grave chez la femme enceinte que chez la femme normale.

-Le risque de transmission materno-foetal est de l’ordre de 8%. Parmi ces 8%, seuls 2à 3% développeront des malformations cutanées, neurologiques, oculaires ou osseuses.

-Le risque de varicelle néonatale et de l’ordre de 25-50%.

-En cas de varicelle maternelle en fin de grossesse, on doit essayer de retarder l'accouchement par un traitement tocolytique. Le traitement antiviral par Acyclovir est habituel bien que son efficacité dans cette indication soit encore mal documentée.

-75000 Femmes enceintes en France par an présentent une infection à Strepto B.

-La fréquence des complications (chorioamniotites, infections materno-fœtales, endométrites du post-partum) impose un dépistage systématique entre 34 et 38 SA.

-Le dépistage se fait par l’aide de prélèvements à l’écouvillon du vagin, du vestibule et de la vulve.

-Pendant la grossesse on traite la femme enceinte dans les cas suivants : si présence de signes associés: leucorrhées, brûlures, menace d’accouchement prématuré, Rupture Prématurée des membranes, corticothérapie.

-Pendant le travail on traitera la patiente si : -Portage de SGB pendant la grossesse.

-Présence de SGB dans les urines pendant la grossesse.

-Antecedent d’infection néonatale de SGB.

-En l’absence de dépistage du SGB, si 1 des facteurs

de risque suivants est présent :

L’accouchement survient avant 37 SA

La durée de rupture des membranes est supérieure à 12 heures

La température maternelle dépasse 38 °C au cours du travail :

On propose alors un traitement antibiotique par Amoxicilline.

-L'antibioprophylaxie per-partum du portage à SGB par Amoxicilline est recommandée en per-partum, > 37 SA :

-en cas de diagnostic de portage de SGB,

-en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse,

-et en cas d'antécédent d'infection néonatale à SGB.

Conséquence de la rubéole sur l’embryon et le foetus au cours de la grossesse.

Cette consultation, ayant lieu au premier trimestre de grossesse, est la plus importante car elle permet d’évaluer votre état de santé et de planifier le suivi médical de votre grossesse.

Les femmes enceintes ayant une sérologie-toxoplasmose négative ne sont pas immunisées (donc non protégées) contre la toxoplasmose.

Ceci concerne environ une femme sur deux.

La grossesse est à l’origine de nombreuses modifications qui peuvent être responsables d’un déséquilibre de l’état psychique de la femme.

Aussi, pendant la grossesse, il faut rechercher des facteurs de risque de survenue de troubles psychiatriques comme des antécédents psychiatriques personnels et/ou familiaux, des antécédents d’accidents obstétricaux, un contexte psycho-social particulier…

Les troubles rencontrés PENDANT la grossesse sont :

-les troubles mineurs : les vomissements, les crises d’angoisse, les phobies…

-un syndrome dépressif avant l’accouchement et généralement d’intensité variable.

Les troubles rencontrés LORS DU POST-PARTUM (après l’accouchement) sont plus fréquents et de 3 types :

-Le baby-blues ou le syndrome du 3ème jour : c’est le plus fréquent, il survient généralement entre le 3ème et le 6ème jour et il peut durer de quelques heures à 4-5 jours. Il est totalement bénin et régresse complètement.

La patiente présente un sentiment de culpabilité, d’incapacité, d’irritabilité avec des troubles du sommeil, une peur de ne pas savoir s’occuper du bébé, de ne pas être une bonne mère… Il est primordial de rassurer la maman sur le caractère tout à fait fréquent et provisoire des symptômes et il faut favoriser la relation mère-enfant. Aucun traitement médicamenteux psychiatrique n’est utile.

-Les dépressions du Post-partum : moins fréquentes, on les retrouve dans les semaines ou les mois qui suivent l’accouchement. On retrouve chez la mère une conviction délirante d’être incapable de s’occuper de l’enfant et un sentiment de culpabilité concernant sa responsabilité envers la mort ou un malheur le concernant.

Une prise en charge lors d’une hospitalisation en milieu psychiatrique est nécessaire ainsi qu’un traitement médicamenteux par antidépresseurs. Il est essentiel de préserver la relation mère-enfant.

-La psychose puerpérale confuso-délirante : Elle apparait brutalement dans les 3 semaines suivant l’accouchement. La patiente présente un syndrome confusionnel (avec une obnubilation et une désorientation temporo-spatiale) et une labilité de l’humeur (avec alternance d’agitation, de tristesse…). On retrouve de façon quasi systématique une négation de la maternité, un sentiment de non-appartenance de l’enfant ou la conviction que son enfant a été changé.

Une prise en charge lors d’une hospitalisation en milieu psychiatrique en unité mère-enfant est nécessaire. Une séparation initiale d’avec le bébé est indispensable sachant qu’elle sera suivie d’une réconciliation prudente sous surveillance. Un traitement médicamenteux par neuroleptiques est à mettre en place.

Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), un accouchement est prématuré s’il survient avant 37 semaines d’aménorrhée.

Il faut savoir que les accouchements prématurés représentent environ 6% des naissances en France.

Il existe 3 types de prématurité selon la date de survenue de l’accouchement :

-La prématurité "moyenne" (entre 32 et 37 semaines d’aménorrhée), la plus fréquente (environ 30 000 enfants en France) pour laquelle le pronostic est satisfaisant.

-La "grande" prématurité (entre 28 et 32 semaines d’aménorrhée), elle concerne environ 7 000 enfants par an. C'est dans ce cadre que les transferts vers un centre périnatal doivent être impérativement effectués.

-La "très grande" prématurité (avant 28 semaines d’aménorrhée), dont l'effectif et le pronostic sont actuellement encore mal cernés en France.

On définit 2 types d’accouchement prématurés :

-la prématurité « provoquée » : due à une extraction fœtale volontaire indiquée par les obstétriciens pour sauvetage maternel et/ou fœtal.

-la prématurité « spontanée » : l’accouchement n’est pas déclenché par les médecins.

Les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont les suivants:

-LIES A L’ŒUF :

-Grossesses multiples avec risque majeur 10 fois plus élevé que pour une grossesse unique

-Anomalies placentaires : placenta prævia, hématome rétro-placentaire

-Métrorragies du deuxième et troisième trimestre (risque multiplié par 4)

-Hydramnios (liquide amniotique insuffisant)

-LIES A L’UTERUS :

-Malformations congénitales du col ou de l'utérus

-Béances cervico-isthmiques congénitales ou acquises

-Exposition au DES (Distilbène) in utero ayant entraîné une hypoplasie utérine, cervicale et/ou une béance fonctionnelle. Cela concerne 80 000 femmes environ en France nées entre 1950 et 1975

-Volumineux fibrome déformant la cavité utérine ou synéchie étendue.

-LIES A L’ETAT DE LA MERE :

-Antécédent d'accouchement prématuré ou de menace sévère d'accouchement prématuré

-Antécédent d'avortement provoqué ou spontané

-Fièvre maternelle sévère, d'origine bactérienne (infection urinaire, listériose) ou virale

-Infections cervico-vaginales et MST à l'origine d'infections ascendantes

-Insuffisance de soins prénataux

-Bas niveau socio-économique

Cependant, dans une proportion élevée des cas, aucun facteur de risque n'est retrouvé. La vigilance s'impose donc pour toute grossesse.

Le diagnostic prénatal désigne l'ensemble des moyens mis en œuvre pour le dépistage précoce des maladies ou malformations du fœtus.

Il comprend tout acte diagnostique accompli dans le but de prévoir ou de déterminer l'état de l'enfant avant sa naissance. Il a donc pour but de déceler une anomalie fœtale, d'en préciser le diagnostic et le pronostic.

Il est important de noter d'emblée la distinction entre diagnostic et dépistage prénatal, notions bien souvent confondues : tandis que le dépistage prénatal permet de détecter majoritairement un facteur de risque d’un handicap (trisomie 21, par exemple), le diagnostic prénatal permet quant à lui de constater ou d’exclure de manière certaine la présence d’une anomalie. Habituellement, le diagnostic est fait à l'issue d'un dépistage positif. Ainsi, le dosage des marqueurs sériques n’est qu’une méthode de dépistage des grossesses "à haut risque" et non une méthode de diagnostic de la trisomie 21.

C’est une interruption de grossesse pratiquée pour motif médical à n’importe quel moment de la grossesse.

Le motif médical en question peut-être :

-une mise en péril grave de la santé de la femme, dans ce cas on parle d’Interruption Thérapeutique de Grossesse ou ITG

-une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection incurable au moment du diagnostic (par exemple : trisomie 21, cardiopathies fœtales ou autres malformations…), dans ce cas on parle d’Interruption Médicale de Grossesse ou IMG.

Les demandes d’IMG doivent être examinées par une équipe multi-disciplinaire composée entre-autre de gynécologues obstétriciens, généticiens, pédiatres, psychologues…

Définition et Physiopathologie

C’est la synthèse par la mère d’anticorps dirigés contre les éléments sanguins du fœtus (hématies fœtales, plaquettes,…).La conséquence est une hémolyse des éléments sanguins fœtaux. La production d’anticorps maternels peut survenir chaque fois qu’il y a introduction de globules rouges "étrangers" : transfusion, grossesse, ...

La délivrance :

La délivrance normale doit survenir spontanément dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement.

La délivrance, ou expulsion du placenta et des ses membranes, va permettre à l’utérus de se rétracter, conduisant de manière physiologique à ce que l’on appelle le « globe utérin de sécurité ».

Cette rétraction associer à la contraction du myomètre permet la compression des vaisseaux utérins restés béants au niveau de la zone d’insertion placentaire. Ceci correspond au processus d’hémostase locale physiologique.

La délivrance physiologique réunit 4 conditions :

-Délivrance complète (examen du placenta normal)

-Rétraction utérine correcte

-Vacuité utérine complète (la rétraction utérine nécessaire à une bonne hémostase n’est possible que si l’utérus est totalement vide)

-Coagulation sanguine normale

Une anomalie d’une ou plusieurs de ces 4 conditions peut conduire à une hémorragie de la délivrance.

L’hémorragie de la délivrance :

C’est une hémorragie d’origine utérine qui survient dans les 24 heures suivant la naissance et dont le volume sanguin perdu dépasse 500 ml.

Les principales causes d’hémorragie de la délivrance sont :

-atonie utérine (anomalie de la contraction utérine)

-rétention placentaire (délivrance incomplète)

-troubles de la coagulation

Gestes préventifs :

-Révision utérine : Elle est systématique en cas de doute sur l’intégrité du placenta et/ou des membranes, lors de l’examen de ces derniers.

-Délivrance dirigée : Injection de produit utéro-tonique au moment de la naissance, permettant ainsi de renforcer les contractions utérines et d’aider la délivrance.

La grossesse est un processus physiologique compris entre la fécondation et l’accouchement. C’est une part importante du système de reproduction humaine. Seulement 5% des grossesses ne sont pas à « bas risque » de pathologie maternelle ou fœtale.

La surveillance de la grossesse est réglementée et un certain nombre de consultations et d’examens sont pour cela remboursés à 100% par la sécurité sociale.

La fonction essentielle de la glande mammaire est de nourrir le nouveau-né. Le lait maternel contient tous les éléments nutritionnels dont il a besoin. La composition du lait humain se distingue des productions industrielles, par exemple au cours des premiers jours de lactation avec la production du colostrum particulièrement riche en protéines et en cellules immunitaires.

c’est l’implantation et le développement d’une grossesse en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe, rarement dans l’ovaire ou la cavité péritonéale.

L’accouchement regroupe l’ensemble des phénomènes physiologiques conduisant à la séparation du fœtus de l’organisme maternel.

Son déroulement est complexe, par sa physiologie et sa mécanique :

-le fœtus doit dans un premier temps franchir 3 obstacles :

-le col de l’utérus

-le bassin osseux

-le périnée

-ce transit complexe ne peut avoir lieu sans les contractions utérines, réel « moteur » de l’accouchement

-3 phases principales au cours du travail sont à discerner :

-1ère phase : modification du col utérin

-2ème phase : Progression du mobile fœtal, divisée en 3 étapes :

-L’engagement

-La descente et la rotation dans l’excavation pelvienne

-Le dégagement, correspondant à l’expulsion du foetus

-3ème phase : la délivrance

Vocabulaire autour de l’accouchement :

-Présentation : Partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel.

-Episiotomie : incision périnéale réalisée au moment de l’accouchement, ayant pour but d’agrandir l’orifice vaginal, pour prévenir les lésions du périnée.

-Travail : associations de contractions utérines involontaires, douloureuses, rapprochées et régulières et de modifications du col de l’utérus.

-Excavation pelvienne : région anatomique dans laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation.

Quelques explications anatomiques simples : La filière osseuse et les parties molles en cause

Pour sortir de l’utérus, lors de l’accouchement, le fœtus sera amené à franchir 2 obstacles :

-Le bassin osseux, qui est un étroit canal fixe et inextensible : Souvent comparé à un cylindre coudé ouvert en avant, le bassin osseux est limité en avant par la symphyse pubienne, en arrière par le sacrum et le coccyx, et latéralement par les os iliaques. Le détroit supérieur ou orifice supérieur de la filière est le plan de l’engagement de la présentation. Par opposition, l’orifice inférieur correspond au plan de dégagement de la présentation.

-Une partie musculaire, correspondant aux muscles du périnée, ferme la cavité pelvienne. Ces éléments fibromusculaires sont influencés par les hormones, et se laissent distendre, formant ainsi un tube ouvert en avant.

Les contractions utérines : « moteur essentiel »

L’utérus bien que distendu progressivement avec l’avancement de la grossesse, conserve sa structure fonctionnelle dont le col de l’utérus fermé en bas.

Avec le déclenchement du travail, dans un premier temps, le col va se modifier par l’effacement du canal cervical.

Progressivement le col se dilate pour laisser un passage à la présentation. Cette dilatation progresse au rythme d’1cm par heure de travail pour atteindre un diamètre de 10cm.

Les contractions utérines du travail ont pour caractéristiques d’être :

-douloureuses

-involontaires

-rapprochées, régulières

-et dont la fréquence et la durée augmentent graduellement

Le Mobile Fœtal

Le facteur mécanique est important dans la dynamique de l’accouchement. En effet la tête du fœtus, élément incompressible, pour pouvoir descendre dans l’excavation pelvienne, va devoir subir dans un premier temps un flexion puis une rotation. Le passage du détroit inférieur, étape ultime nommée « dégagement » correspond, à l’effet combiné des contractions utérines et des efforts expulsifs, terminés par un mouvement de déflexion de la tête.

La Délivrance

Elle correspond à la 3ème phase du travail, et est définie comme l’ensemble des phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes Les 3 phases de la délivrance sont respectivement :

-le décollement : après l’expulsion du fœtus, la reprise normale des contractions utérines va permettre de décoller le placenta.

-Sous l’action des mêmes contractions utérines, ainsi que des efforts expulsifs maternels, l’expulsion du placenta va avoir lieu.

-Puis l’utérus va se rétracter pour permettre l’obturation des vaisseaux utérins, correspondant à l’hémostase physiologique.

La surveillance rapprochée

Le déroulement de l’accouchement se fait sous monitorage fœtal permanent pour surveiller le « bien être » du fœtus par le suivi du rythme cardiaque.

La prise en charge antalgique est effectuée par l’équipe anesthésique, qui de plus en plus propose l’analgésie péridurale qui diminue ou supprime la sensation douloureuse.

L’équipe au service de la patiente sera composée, des infirmières/aides soignantes, des sages femmes, ainsi que des médecins pour que le travail se déroule dans les meilleures conditions pour la mère comme pour l ‘enfant.

Les Présentations

Le plus souvent, dans 57% des cas, le fœtus se présente la tête en bas, bien fléchie, avec la petite fontanelle (fontanelle postérieure) orientée vers l’avant et la gauche. (En regard de l’éminence ilio-pectinée gauche).

Cette présentation dite en OIGA (occipito iliaque gauche antérieure) est la plus fréquente et la plus favorable, étant donné que la flexion va réduire le plus grand diamètre du mobile fœtal, et le rendre bien inférieur aux dimensions de l’excavation pelvienne. La descente en est alors plus aisée !

Cas particulier de la présentation en siège

La présentation en siège correspond à un fœtus dont les fesses sont au détroit supérieur alors que la tête est haute située dans le fond utérin.

Une nuance existe avec le siège décomplété où les membres inférieurs sont relevés devant le tronc.

Lorsque le siège est découvert avant le 8ème mois, l’obstétricien peut essayer de transformer la présentation par des manœuvres externes.