Prise en charge de la stérilité

Elle va permettre l'étude de la muqueuse du col grâce à une loupe binoculaire grossissant 10 fois.

Cet examen ne nécessite aucune anesthésie.

Son intérêt essentiel est le repérage des zones suspectes grâce à des colorants comme l’acide acétique et le Lugol, permettant de guider la biopsie. C’est un examen sans danger, mais nécessitant une grande habitude, la colposcopie a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col.

L'IRM offre une qualité d'imagerie particulièrement intéressante dans bien des pathologies gynécologique.

L'IRM est devenue irremplaçable en cancérologie gynécologique, notamment dans les bilans pré-thérapeutiques des cancers du col utérin et de l'endomètre. Moins performante dans les cancers ovariens, elle est néanmoins l'examen le moins décevant avec l'échographie. Elle est très utile dans le diagnostic d’adénomyose et de l’endométriose.

Le bilan urodynamique, examen non douloureux dure en moyenne 30 à 45 minutes et ne nécessite aucune anesthésie. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.

Il vous sera demandé d’arriver avec une envie normale d’uriner.

N’oubliez pas de vous munir de la liste des médicaments pris régulièrement et des résultats des bilans urodynamiques déjà effectués.

Vous devrez arrêter les traitements prescrits pour traiter vos fuites urinaires au moins 15 jours avant l’examen.

Quel est le but du bilan urodynamique?

Le bilan urodynamique a pour but d’évaluer avec précision le fonctionnement de votre vessie et du sphincter urétral en étudiant votre façon d’uriner, la sensibilité de votre vessie, la capacité à vous retenir et la valeur de votre sphincter urétral.

Comment se déroule le bilan urodynamique ?

Tout bilan débute par un entretien au cours duquel vos antécédents vous seront demandés et les troubles que vous présentez seront détaillés.

Cet entretien sera suivi par un examen clinique réalisé au mieux à vessie pleine.

L’examen urodynamique proprement dit comporte plusieurs étapes :

-la débitmétrie qui permet de mesurer le volume des urines émises, la puissance du jet urinaire et le volume restant en fin de miction dans votre vessie.

-La cystomanométrie mesure la sensibilité et la capacité de votre vessie ainsi que les variations de pressions en cours de remplissage et en cours de miction.

-La pression de clôture (profil de l’urètre) qui évalue l’activité du sphincter urétral.

Pour réaliser un bilan urodynamique, il est nécessaire de mettre en place deux sondes urinaires de très petit calibre permettant de remplir et de vider la vessie tout en mesurant les pressions à l’intérieur de votre vessie et de votre urètre.

Leur introduction peut être un peu désagréable sans être vraiment douloureuse.

Il sera également placé une petite sonde rectale afin d’enregistrer votre pression abdominale.

Le matériel utilisé est stérile et à usage unique.

Au terme de ce bilan les mécanismes des troubles urinaires dont vous souffrez vous seront précisés, les courbes de votre exploration vous seront remises et un double de cet examen sera envoyé à votre médecin.

Et après l’examen ?

Il est normal d’éprouver un inconfort transitoire après cet examen mais vous pourrez reprendre immédiatement vos activités habituelles.

Il vous est conseillé de boire 1,5 litre à 2 litres d’eau les 2 jours suivant votre bilan. Un traitement antibiotique ou antiseptique urinaire peut vous être prescrit afin de limiter le risque d’infection urinaire.

C'était l'examen fondamental en gynécologie avant l'apparition de l'hystéroscopie, fournissant des renseignements d'importance considérable sur l'endocorps, le corps, les trompes et même pour un oeil exercé sur le péritoine péri-tubo-ovarien. Depuis l'apparition de l'endoscopie utérine et de l'échographie, l'hysterosalpingographie a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans d'infertilité.

Définition

C'est la radiographie des cavités utérines et tubaires rendues opaques par l'injection à l'intérieur de la cavité d'un produit de contraste.

Technique

On utilise comme produit de contraste des substances hydrosolubles à 25 % d'iode qui va être injecté dans l’utérus.

Les indications

- La stérilité : l'hystérosalpingographie fait partie du bilan d'infertilité, elle permet de juger de l'aspect et de la perméabilité tubaire. Elle montre également des anomalies de la cavité utérine - Les antécédents d'avortements à répétition (recherche d'une anomalie utérine portant sur le corps ou d'une béance cervico-isthmique).

Les contre-indications

-La grossesse (et l'examen sera pratiqué au 5e ou 6e jour du cycle, dès la fin de règles)

-L'infection pelvienne et génitale évolutive où l'hystérographie risque de provoquer une flambée

-L'intolérance aux produits iodés, d'ailleurs exceptionnelle

-Les hémorragies abondantes d'origine utérine : les caillots accumulés dans la cavité rendraient impossible l'interprétation des clichés. Il faut avant de pratiquer l'hystérographie tarir l'hémorragie (par la prescription de progestatifs par exemple),

-La réalisation récente d'une opacification digestive (lavement baryté) empêcherait l'analyse correcte des images.

La valeur de la mammographie est d'autant plus grande que la patiente est plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation de sa trame, et donc une meilleure visualisation des éventuelles anomalies de cette trame.

Chez la femme plus jeune non ménopausée, la mammographie doit être réalisée en début de cycle.

La mammographie standard comprend 3 clichés par sein : une face, un profil et un oblique.

La mammographie réalisée dans le cadre des campagnes de dépistage ne comprend qu'un seul cliché par sein, en général un oblique ; il ne s'agit alors que d'un test de dépistage qui sera confirmé par une mammographie normale (à 6 clichés) en cas d'anomalie.

Examen cytologique, le FCV a un but essentiel : le dépistage des cancers du col utérin. Plus accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et il peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.

La technique :

Il doit être réalisé avant le toucher vaginal, lors de l'examen au spéculum. Il est préférable qu'il soit pratiqué en début de cycle en dehors des règles et de tout épisode infectieux, quand la glaire cervicale est abondante et claire. Le FCV est un geste simple qui peut être réalisé par tout médecin. Il est réalisé à l'aide de l'extrémité arrondie de la spatule d'Ayre ou d’une brosse Cervex Brush. Le matériel cellulaire recueilli est soit étalé sur une lame de verre pour obtenir un étalement régulier des cellules (la fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray, projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de centimètre de distance pour éviter le décollement des cellules), soit mis dans un milieu liquide ( frottis monocouche dont la lame est préparée par le laboratoire).

Indications, contre-indications :

La réalisation systématique des FCV a permis de faire régresser la fréquence du cancer du col de l'utérus qui est le 4e cancer de la femme en France alors qu'il reste le premier dans les pays sous-développés qui n'ont pas mis en place de politique de dépistage. Il faut commencer à réaliser les FCV au moment du début de la vie sexuelle. A cette période, les frottis doivent être réalisés tous les ans pendant 3 ans, puis, s'ils sont normaux, on peut espacer les frottis tous les 2 à 3 ans (en fonction des facteurs de risque). Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances : l'infection vaginale et l'hémorragie génitale. Le frottis est plus difficile à interpréter : la grossesse, la deuxième moitié du cycle et la ménopause.

Les résultats du frottis sont interprétés en fonction de la classification Bethesda (abréviations les plus utilisées)

AGC atypie des cellules glandulaires (Atypical Glandular Cells) ; ASC atypie des cellules malpighiennes (Atypical Squamous Cells) ; ASC-US atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) ; ASC-H atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (Atypical Squamous Cells cannot exclude HSIL) ; CIN 1 néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ; CIN 2 ou 3 néoplasie intra-épithéliale cervicale de grade 2 ou 3 (Cervical Intraepithelial Neoplasia) ; CIS carcinome in Situ ; HSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; LSIL lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ; NIL/M absence de lésion intra-épithéliale ou de malignité (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy) ;

Technique

L'échographie par voie vaginale a constitué un progrès incontestable, il reste cependant licite dans certaines situations de compléter l'examen par voie sus- pubienne.

Indications

-Pathologie ovarienne :

L'échographie permet surtout de bien visualiser les ovaires qui, par leur situation profonde sont difficiles à explorer cliniquement.

Toute la pathologie ovarienne sera donc une indication potentielle à l'échographie.

On peut utiliser l'échographie dans le bilan d'une tumeur pelvienne afin de reconnaître la nature de la masse :

-liquidienne, on évoquera un kyste ovarien ;

-solide, on évoquera une tumeur ovarienne (parfois maligne) ou un fibromyome utérin.

L'échographie reste indispensable lors d'une stimulation ovarienne et, en cas de FIVETE, pour la surveillance de la croissance folliculaire et la ponction des follicules mûrs : on utilise alors une sonde vaginale.

-Pathologie utérine :

L'utérus est également bien vu en échographie, l'endomètre se distinguant nettement du myomètre.

L'échographie est le premier examen à proposer dans l'évaluation des malformations de l'appareil génital féminin, des pathologies du myomètre.

C’est l’examen de référence dans le diagnostic des fibromes dont elle permet d'établir une cartographie précise.

Elle est moins performante pour le diagnostic d'adénomyose et pour les pathologies de l’endomètre (polypes, myomes sous muqueux, hyperplasie et atrophie).

L'injection d'un liquide dans la cavité utérine constitue l'hystérosonographie et améliore les performances de l'échographie dans l'évaluation des pathologies intra cavitaires.

Si les examens cytologiques comme le FCV sont des examens de dépistage, ce sont les biopsies qui vont permettre des diagnostics histologiques précis. Ainsi, si les frottis de dépistage sont du ressort du médecin praticien, les biopsies doivent être pratiquées par le spécialiste de gynécologie.

BIOPSIE DU COL :

On la réalise avec une pince spéciale dite pince à biopsie de col, après épreuve au Lugol sur le col et, au mieux, sous repérage colposcopique.

Elle va permettre de confirmer une pathologie maligne. En effet, la réponse fournie par l'anatomopathologiste est plus précise que celle du cytologiste concernant la hauteur de l'épithélium concerné par les anomalies cellulaires.

BIOPSIE DE L’ENDOMETRE :

C’est une biopsie de la muqueuse utérine.

Elle a plusieurs indications :

-Preuve histologique d’un cancer du corps de l’utérus

-Dans le cadre d’un bilan d'infertilité (pour apprécier la maturation endométriale au cours du cycle menstruel de la patiente).

Il existe quelques contre-indications :

-La suspicion de grossesse : on pourrait en effet interrompre une grossesse.

-La suspicion d'infection génitale haute : la biopsie de l'endomètre sur une endométrite risque de faire flamber l'infection pelvienne.

BIOPSIES VULVAIRE ET VAGINALE :

On les réalise habituellement sous anesthésie locale, à la pince à biopsie. La biopsie vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et surtout chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent. La biopsie vaginale est également à réaliser devant une lésion visible non étiquetée, elle peut également se faire sous colposcopie après test à l'acide acétique et au Lugol.

L'hystéroscopie est l'exploration endoscopique de la cavité utérine réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière. Il existe plusieurs types d'hystéroscopie. Cet examen peut être réalisé dans un but diagnostique, on se contente de visualiser l'intérieur de la cavité utérine, aucune anesthésie n'est nécessaire. L'hystéroscopie peut également permettre des gestes chirurgicaux, il s'agit alors de l'hystéroscopie opératoire qui est habituellement réalisée sous anesthésie générale et que nous n'envisagerons pas dans ce cours.