Hémorragie du 2ème et du 3ème trimestre de grossesse

• Il s’agit d’une urgence obstétricale.

• Les 2 diagnostics principaux sont le placenta   prævia et l’hématome retro placentaire.

• Apres élimination d’un saignement extra génital, votre gynécologue évaluera le retentissement fœto-maternel du saignement puis, à l’aide de son examen clinique, le diagnostic se portera sur l’une des 2 étiologies.

• En faveur du Placenta   Prævia : Hémorragie abondante, de sang rouge et coagulable et souvent récidivante. Souvent associée à des contractions utérines, mais sans douleurs utérines permanentes. Retentissement maternel en rapport avec l’abondance des hémorragies : pouls accéléré, TA normale ou abaissée. Utérus   souple (entre les contractions) et indolore. Présentation   pathologique fréquente (siège   et transverse). Activité cardiaque fœtale bien perçue. Souvent chez une multipare.

• En faveur d’un Hématome Rétro Placentaire : Hémorragie peu abondante, noirâtre, incoagulable associée à douleurs utérines brutales, permanentes, qui dominent le tableau. Retentissement maternel sévère et sans rapport avec l’abondance des hémorragies : femme prostrée, état de choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA gravidique). Contracture utérine permanente et douloureuse. Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort) dans les formes complètes.

• La patiente sera ensuite hospitalisée pour une prise en charge adaptée.

• Prise en charge du Placenta   Prævia : Repos strict au lit. Avant 34 SA, corticothérapie prénatale pour prévention de la Maladie des Membranes Hyalines Traitement tocolytique car des contractions utérines sont probablement le facteur déclenchant de l’hémorragie. Recherche d’un facteur déclenchant des contractions utérines et, indirectement, de l’hémorragie. Test de Kleihauer sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la participation fœtale à l’hémorragie. Surveillance étroite car il existe un risque d’aggravation brutale du saignement imposant une césarienne   en urgence.

Au moment de l’accouchement, un placenta   prævia recouvrant imposera une césarienne  , tandis qu’un non recouvrant autorise un accouchement voie basse.

• Prise en charge de l’Hématome Rétro Placentaire : Dans la forme complète, avec mort fœtale, il y a constamment une Coagulation Intra Vasculaire Disséminée qui met en jeu le pronostic vital maternel. Il faut obtenir l’expulsion par voie basse dans les meilleurs délais. Traitement médical urgent (oxygène…), et déclenchement   immédiat du travail   : Toucher vaginal : évaluer le statut cervical et l’accessibilité des membranes : -**Membranes accessibles => rupture des membranes qui déclenche le travail   et a un effet antalgique. -**Membranes inaccessibles => maturation cervicale par les prostaglandines  .

L’anesthésie péridurale   est contre-indiquée. Surveillance étroite avant et après l’expulsion.

Dans la forme incomplète, malgré la vitalité fœtale, la césarienne   est indiquée dans la majorité des cas.