La Grossesse normale
La grossesse est un processus physiologique compris entre la fécondation et l’accouchement. C’est une part importante du système de reproduction humaine. Seulement 5% des grossesses ne sont pas à « bas risque » de pathologie maternelle ou fœtale.
La surveillance de la grossesse est réglementée et un certain nombre de consultations et d’examens sont pour cela remboursés à 100% par la sécurité sociale.
On suspecte une grossesse avant tout sur l’absence de règles (aménorrhée) chez les femmes en âge de procréer, soit entre le début des règles à l’adolescence et la disparition de celles-ci à la ménopause. Mais d’autres signes, comme les nausées et vomissements du premier trimestre, la persistance de la courbe de température au dessus de 37° plus de 14 jours ou la tension mammaire peuvent être évocateurs de grossesse.Il est très important de dater la grossesse pour 2 choses : sur le plan médical, l’évaluation du terme sera primordial pour de nombreuses raisons (prématurité, biométries fœtales…) ; sur le plan légal, la grossesse doit être déclarée aux organismes sociaux avant la 16ème semaine d’aménorrhée (SA) et la limite légal d’avortement est, en France de 14 SA. Le terme de la grossesse est donc quantifié non pas en mois de grossesse mais en semaines d’aménorrhée (SA).Il est calculé à partir du premier jour des dernières règles précédant l’aménorrhée. Au bout de 2 semaines d’aménorrhée, soit 14 jours, on date le début de la grossesse. La grossesse arrive à terme à 41 SA, mais l’accouchement est considéré comme normal lorsqu’il survient entre 37 et 42 SA.La datation de la grossesse est confirmée lors de la première échographie, par la mesure d’un paramètre précis qui est la longueur cranio-caudale (longueur du sommet de la tête à l’autre extrémité qui ressemble à une petite queue). Cette échographie est faite entre 7 et 12 SA et estime le terme de la grossesse à 3 jours près. (Les 3 échographies de la grossesse sont détaillées dans « Examens complémentaires en obstétrique »).Le suivi d’une grossesse normale est organisé en 7 consultations prénatalesLe suivi d’une grossesse normale est organisé en 7 consultations prénatales et 1 consultation post natale. Au cours de ces différentes consultations, un examen clinique adapté au terme de la grossesse ainsi que des examens biologiques (certains obligatoires, d’autres recommandés) seront réalisés. Une description chronologique est proposée ici.3ème mois – 10 à 15 SA
Contrairement aux consultations suivantes qui peuvent être assurées par une sage-femme dans le cadre d’une grossesse normale, cette première consultation doit nécessairement être assurée par un médecin.Celui-ci remplira au terme de la consultation le triptyque de déclaration de la grossesse dont 2 volets sont à adresser à la CAF et le 3ème à la sécurité sociale.Lors de cette consultation, un interrogatoire le plus exhaustif possible concernant les antécédents médico-chirurgicaux, gynécologiques et obstétriques et familiaux de la patiente sera posé. Ainsi les grossesses à risque pourront être dépistées. L’examen physique sera de même le plus complet possible avec mesure du poids, de la taille, de la tension artérielle, une inspection générale et un examen des seins dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Un frottis cervico-vaginal (FCV) sera également réalisé dans le cadre du dépistage du cancer du col, lors de l’examen au spéculum, selon la date du dernier réalisé. Certains examens biologiques sont obligatoires lors de cette première consultation : sérologies de la rubéole, de la toxoplasmose (si elle est négative, elle sera réalisée tous les mois) et de la syphilis, détermination du groupe sanguin (sauf carte de groupe sanguin complète) et recherche d’Anticorps irréguliers, recherche de sucre et de l’albumine dans les urines (examen simple des urines, peu invasif). D’autres examens ne sont pas obligatoires mais souvent réalisés en pratique : sérologies hépatite C, hépatite B (prévu par la loi au 6ème mois), VIH après accord de la patiente et Numération Formule Sanguine (dépistage précoce d’une anémie). Par ailleurs, une information sur le dépistage de la trisomie 21 doit être fournie et proposée, réalisée entre 15 et 18 SA. Une amniocentèse, pour la même raison, est proposée aux femmes de plus de 38 ans, remboursée à 100% par la sécurité sociale. L’échographie du premier trimestre est prescrite lors de cette consultation. Les conseils hygiéno-diététiques sont enfin donnés : arrêt du tabac et de l’alcool, pas d’automédication, maintien d’une activité adaptée au terme de la grossesse ainsi que des rapports sexuels sans excès sans dangers. En ce qui concerne la toxoplasmose (si sérologie négative) elle doit être prévenue par une bonne cuisson des viandes après congélation, un lavage soigneux des fruits et légumes, éviter les chats et leurs excréments. Par ailleurs, l’alimentation doit être équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, mais il faut éviter la consommation de fromages non pasteurisés et les charcuteries artisanales pour prévenir la listériose.4ème mois – 16 à 20 SA
Un examen type de la femme enceinte comprends un examen général, une mesure du poids et de la tension artérielle, une auscultation des bruits du cœur fœtaux et la recherche de mouvements actifs fœtaux (perçus à partir de 20 SA en moyenne), la mesure de la hauteur utérine (évaluation de la quantité de liquide amniotique et/ou de la taille du fœtus), une palpation abdominale et un toucher vaginal. Les examens comprennent toujours un examen simple des urines à la recherche de sucre et d’albumine et une sérologie de la toxoplasmose (si négative précédemment). Au 4ème mois, sera donc réalisé un examen type et prescrite l’échographie du 2ème trimestre qui sera réalisée à 22 SA. 5ème mois – 21 à 24 SA
De même, examen type et lecture des résultats de l’échographie morphologique du 2ème trimestre. 6ème mois – 24 à 28 SA
En plus de l’examen type, un dépistage du diabète gestationnel est proposé lors de ce 6ème mois. Le dépistage de l’hépatite B est, lui, obligatoire au 6ème mois, ainsi que la Numération Formule Sanguine. La recherche d’anticorps irréguliers sera obligatoirement faite chez les femmes rhésus négatif (A-, B-, O-, AB-) ou précédemment transfusées. Par ailleurs, la 3ème échographie doit être prescrite, qui sera faite à 32 SA. Egalement, 8 séances de préparation à l’accouchement sont remboursées à 100% entre ce 6ème mois jusqu’à l’accouchement, faites par une sage femme ou un médecin. C’est à partir de cette consultation qu’une grossesse suivie en cabinet doit être transmise à l’équipe de clinique ou d’hôpital où se déroulera l’accouchement. 7ème mois – 28 à 32 SA
En plus de l’examen type, seront lus les résultats de l’écho du 3ème trimestre. Le groupe sanguin doit être obligatoirement confirmé sauf carte complète. Certaines équipes préconisent une prophylaxie des carences en vitamine D par la prise d’une dose unique lors de ce 7ème mois. 8ème mois – 33 à 37 SA
L’examen type sera un peu modifié, pour observer le type de présentation fœtale (céphalique, siège…), et un examen physique du bassin est pratiqué dans certaines équipes. Un prélèvement vaginal est également réalisé à la recherche de la présence d’une bactérie, le streptocoque B, qui ne sera pas traité en systématique, mais uniquement en cas de rupture prématurée des membranes ou de la mise en travail. Une consultation d’anesthésie doit également être prévue pour anticiper l’anesthésie péridurale lors de l’accouchement. Le congé maternité débute à 35 SA. Celui-ci est, pour la mère, en cas de premier ou second enfant, de 6 semaines avant l’accouchement et 10 après l’accouchement. Les indemnités journalières correspondent à 100% du salaire et sont payées par la sécurité sociale. Par ailleurs, la durée du congé augmente pour le 3ème enfant ou en cas de jumeaux. Egalement, en cas de grossesse pathologique, une rallonge de 14 jours avant l’accouchement est prévue par la loi. Le congé paternité existe également, il varie de 11 à 18 jours selon une grossesse normale ou une grossesse multiple (jumeaux). 9ème mois – 37 à 41 SA
L’examen type sera réalisé, ainsi que l’étude de présentation du bébé. Les conditions de l’accouchement doivent être expliquées à la patiente, afin qu’elle sache quand venir à la maternité (perte de liquide, contractions douloureuses et régulières rapprochées). Le jour du terme, une consultation est prévue si la patiente n’a pas accouché avant, et par la suite quotidiennement en cas de dépassement de terme afin de déterminer si l’accouchement doit être déclenché ou non, et évaluer le bien être fœtal. L’accouchement est traité dans le chapitre « Accouchement » Consultation post natale
La mère est en règle générale hospitalisée 3 jours à la maternité après l’accouchement, puis rentre à domicile, épaulée par une sage femme soit à domicile, soit en PMI. Dans les 8 semaines suivantes, une consultation par un médecin est obligatoirement prévue par la loi. Lors de cette consultation, un examen clinique général, un examen du périnée et des seins doit être fait. Au terme de la consultation, une 10aine de séances de rééducation périnéale peut être prescrite si besoin. En revanche, la discussion d’une contraception est primordiale.
Victor Hugo