Les étapes de la réalisation d'une IMG sont les suivantes:

-La consultation d'IMG, dont les objectifs sont:

-vérifier l'accord du couple

-vérifier la présence des certificats des deux médecins experts

-expliquer le déroulement de l'intervention

-proposer une consultation psychologique

-expliquer les démarches relatives à la déclaration à l'état civil et à l'inhumation. Celles-ci sont également possibles pour tout foetus né sans vie à moins de semaines ou de moins de 500g (décrets 2008-798 et 2008-800 du 20 août 2008).

-la consultation d'anesthésie

-L'IMG, au cours d'une hospitalisation:

-Au premier trimestre:

Les techniques sont les mêmes que pour les IVG:

-chirurgicale par aspiration, après une préparation cervicale par Mifégyne.

-ou médicale, par Mifégyne puis Cytotec. Cette technique permet un examen foetopathologique si celui-ci est nécessaire.

-Au-delà de 22 semaines: La technique est médicale. Une préparation cervicale par Mifégyne est suivie d'une préparation à la dilatation cervicale par pose de laminaires. Puis, sous anesthesie péridurale, on injecte des anesthésiants dans le cordon ombilical (sufentanyl et xylocaïne) et, après rupture des membranes, du Cytotec par voie vaginale.

-Les suites obstétricales:

-Afin de faciliter leur travail de deuil, les parents ont la possibilité de voir leur enfant si le terme et l'aspect du corps le permettent. Un soutien psychologique sera disponible auprès de l'équipe soignante et, si besoin, lors d'une consultation psychologique.

-A partir d'un terme de 18 semaines, un traitement par bromocriptine (Dostinex) évitera la montée laiteuse.

-En cas de groupe rhésus négatif, il faudra effectuer une prévention de l'incompatibilité rhésus (par Rophylac).

-La consultation post-IMG, dont les objectifs sont d'expliquer:

-les résultats d'un éventuel examen foetopathologique

-les risques de récidive

-la prise en charge d'une éventuelle grossesse ultérieure.

Les saignements génitaux du premier trimestre sont fréquents. Ils surviennent chez une femme enceinte sur quatre. On distingue:

Les causes obstétricales:

-la fausse couche ou menace de fausse couche

-la grossesse extra-utérine (GEU)

-la môle hydatiforme (ou “grossesse molaire”)

-une complication de grossesse géméllaire

Les causes gynécologiques sans lien avec la grossesse:

-la cervicite

-une tumeur bénigne (ectropion, polype muqueux, kyste glandulaire)

-un cancer du col

Il faut consulter en urgence afin d'éliminer une cause grave. Pour ce faire, une prise de sang déterminera si la grossesse se poursuit et recherchera une anémie maternelle.

De plus, si vous êtes de groupe rhésus négatif, il faudra effectuer une prévention de l'incompatibilité rhésus (par Rophylac).

-Si les résultats sont normaux, vous devrez néanmoins vous reposer et reconsulter à court terme.

-En cas de menace de fausse couche: vous aurez en plus un traitement antalgique, antispasmodique et un soutien psychologique.

-En cas de fausse couche: selon le terme, vous pourriez nécessiter en plus un traitement par misoprostol voire une aspiration endo-utérine.

-En cas de GEU: le traitement est soit médical par methotrexate, soit chirurgical par salpingotomie (évacuation de la GEU en conservant la trompe) voire salpingectomie (ablation de la trompe).

Les saignements génitaux du troisieme trimestre surviennent chez 5% des femmes enceintes. Dans la plupart des cas, ils n'affectent pas la grossesse. Cependant il existe des causes obstétricales graves, les principales étant:

-l'hématome rétro-placentaire: le placenta se décolle de la paroi utérine.

-le placenta praevia: le placenta a une insertion anormalement basse, sur le segment inférieur de l'utérus.

Il existe aussi des causes gynécologiques sans lien avec la grossesse, essentiellement la cervicite et le cancer du col.

Il faut consulter en urgence afin de rechercher:

-une hémorragie mal tolerée. On effectuera un examen clinique général et une prise de sang.

-des signes de gravité foetaux. On effectuera un monitoring de la fréquence cardique foetale.

-la cause du saignement. On effectuera une examen gynécologique et une échographie obstétricale.

De plus, si vous êtes de groupe rhésus négatif, il faudra effectuer une prévention de l'incompatibilité rhésus (par Rophylac).

Selon les résultats, vous nécessiterez:

-soit une surveillance rapprochée, a domicile ou en hospitalisation;

-soit le déclenchement de la naissance, voire une césarienne en urgence.

Oui, car une grossesse chez une femme atteinte de diabète est une grossesse à risques. Il faut planifier la grossesse afin de modifier le traitement avant de la débuter et permettre un suivi en réseau pluridisciplinaire (obstétrical, diabétologique, voire ophtalmologique). Le diabète devrait être bien équilibré 2 à 3 mois avant la conception et pendant toute la grossesse. Dans ces conditions, l'évolution est le plus souvent favorable.

Le traitement vise à éviter l'exposition à de nombreux risques:

-risques maternels:

-décompensation aiguë du diabète

-troubles visuels, par aggravation d'une rétinopathie

-infections, surtout urinaires

-hypertension artérielle

-risque obstérical:

-fausse couche

-risques foetaux:

-malformations

-complications respiratoires et métaboliques à la naissance.

Si le diabète est de type 1: Il faudra intensifier l'insulinothérapie selon les besoins, tout en respectant le régime diabétique.

Si le diabète est de type 2: Il faudra remplacer les antidiabétiques oraux par de l'insuline. On vous apprendra à effectuer vos injections. Le régime diabétique sera aussi de rigueur.

Le diabète gestationnel: Si le diabète est découvert pendant la grossesse, on tentera d'obtenir un équilibre par un régime diabétique en premier lieu. La glycémie (taux de sucre dans le sang) sera surveillée toutes les semaines via une prise de sang. Si le régime seul n'est pas efficace, il faudra ajouter une insulinothérapie.

Pour toute femme enceinte sous insuline, la surveillance du diabète est double:

-pluri-quotidienne par auto-contrôle à domicile

-médicale tous les 15 jours (au moins).

La fièvre est une température supérieure à 38°C. Cependant une température supérieure à 37,5°C devra être recontrôlée quelques heures plus tard.

Les causes peuvent être:

-infectieuses, le plus souvent:

-la plus fréquente étant la pyélonéphrite aiguë

-la chorioamniotite - les infections ORL et respiratoires, telles que l'angine et la grippe

-plus rarement, les infections materno-foetales, notamment:

-la listériose

-la toxoplasmose

-le CMV

-la rubéole

-l'hépatite virale, A ou B

-l'herpès

-et, après un voyage en pays tropical: le paludisme

-chirurgicales: notamment l'appendicite et la cholecystite

-inflammatoires: notamment les maladies auto-immunes.

Le pronostic:

Pour les causes infectieuses, les risques variant selon le germe responsible et le terme de la grossesse. Il peut n'y avoir aucun effet néfaste ou, au contraire, des risques d'embryopathies ou foetopathies, de prématurité ou de fausse couche.

Plus rarement, c'est le pronostic maternel qui est menacé, en cas de pyélonéphrite ou de cause chirurgicale.

Afin d'évaluer ces risques, vous devrez consulter pour que l'on recherche des répercussions chez vous et chez le foetus.

Le traitement:

Afin de limiter les dangers de la fièvre, il vous faudra du paracétamol et une bonne hydratation. En cas d'infection bactérienne, vous aurez des antibiotiques compatibles avec la grossesse. Si un traitement chirurgical est nécessaire, celui-ci sera, le plus souvent, possible pendant la grossesse.

Dans tous les cas, une surveillance obstétricale rapprochée sera nécessaire.

Oui, car une grossesse chez une femme atteinte d'hypertension artérielle (HTA) est une grossesse à risques. Il faut planifier la grossesse afin de modifier le traitement avant de la débuter et permettre un suivi en réseau pluridisciplinaire (obstétrical, cardiologique, néphrologique). Dans ces conditions, l'évolution est le plus souvent favorable.

Le traitement:

-Le repos est indispensable.

-Si l'HTA est trop élevée, il faudra un anti-hypertenseur compatible avec la grossesse, tel que le méthyldopa (Aldomet). De plus, il sera conseillé de surveiller votre tension à domicile, à l'aide d'un tensiomètre.

-Une consultation obstétricale tous les 15 jours vérifiera le bon contrôle tensionnel et permettra la surveillance foetale, notamment par une échographie-Doppler des artères ombilicales et utérines.

Vous et votre entourage devez savoir reconnaître les signes suivants:

-douleurs abdominales hautes en barre horizontale

-sifflements et bourdonnements d'oreille, flashs lumineux

-maux de tête, propos confus, incohérents

-nausées, vomissements

Ce sont les signes de pré-éclampsie, devant faire contacter le SAMU pour un transfert urgent en hospitalisation. Le traitement visera à empêcher l'éclampsie, une crise convulsive.

Face à des complications, le traitement indispensable sera l'extraction foetale en urgence.

Après l'accouchement: Dans les cas où l'HTA serait apparue pendant la grossesse, il faudra poursuivre le contrôle tensionnel maternel pour s'assurer d'une normalisation dans les trois mois. A distance, une surveillance plus espacée reste conseillée, en raison d'un risque de récidive d'HTA, même hors grossesse.

Une grossesse au-delà de 38 ans est considérée comme une grossesse à risques.

Les principaux risques accrus sont:

-pour la mère:

-l'hypertension artérielle

-le diabète gestationnel

-les accidents thrombo-emboliques

-le recours à la cesarienne, notamment chez les femmes primipares

-la mortalité, 4 fois plus élevée à 40 ans qu'à 30 ans

-pour le foetus:

-les anomalies chromosomiques, dont la trisomie 21

-les malformations

-la mortalité. On distingue, au 1er trimestre: les fausses couches spontanées;

aux 2nd et 3e trimestres: les morts foetales in utero;

au décours de l'accouchement: la mortalité périnatale

C'est pourquoi toute grossesse tardive nécessite une surveillance spécifique, à la fois par le médecin traitant et par le spécialiste membre du centre qui prendra en charge l'accouchement.

La surveillance permettra essentiellement:

-le dépistage clinique et échographique de pathologies materno-foetales

-l'orientation d'une prévention et, en cas d'anomalie, la décision d'un traitement précoce ou, en dernier recours, d'une IMG (Interruption Médicale de Grossesse)

-la prévision du mode d'accouchement le plus adapté, en cas de grossesse menée à terme

Il existe des médicaments sans effets néfastes sur le développement foetal. Cependant une majorité de médicaments n'ont pas de preuves scientifiques de leur innocuité, et sont donc considérés comme potentiellement dangereux pour le foetus.

Les risques sont les anomalies congénitales, variables selon le terme:

-Au premier trimestre: risques de malformations et de fausse couche.

-Si un médicament est néanmoins nécessaire, il sera choisi parmi les plus anciens, pour lesquels on dispose d'un long recul en termes d'effets malformatifs.

-Aux deuxième et troisième trimestres:

-risque de toxicité sur les organes foetaux

-risque d'imprégnation médicamenteuse du nouveau-né, se traduisant par les effets indésirables du médicament.

-Un éventuel médicament sera choisi parmi ceux qui sont le mieux tolérés par les nouveaux-nés.

De plus, la prescription pendant la grossesse est encadrée selon la classification suivante:

-médicaments à privilégier: ceux dont les données sont rassurantes

-médicaments utilisables en l'absence d'alternative

-médicaments ne devant jamais être utilisés pendant la grossesse.

De manière générale, il est important de retenir qu'il ne faut pas avoir recours à l'auto-médication pendant la grossesse sans avis médical, y compris pour des traitements homéopathiques ou locaux pouvant paraître inoffensifs.

Il faut consulter afin de rechercher une cause à cette douleur et la traiter pour vous permettre de continuer l'allaitement dans les meilleures conditions.

Les causes possibles sont:

-La douleur du début de la tétée: physiologique, elle disparaîtra en corrigeant simplement les positions du bébé et de sa maman pendant l'allaitement.

-Les crevasses ou fissures du mamelon: en plus de corriger le positionnement, le traitement nécessite de donner au bébé le sein non douloureux et d'effectuer des soins locaux du mamelon (désinfection, massage par crème cicatrisante et prévention de la macération). La douleur se traite par paracétamol.

-La lymphangite aiguë du sein: elle nécessite du repos, tout en continuant l'allaitement, est indispensable pour désengorger le sein. Le traitement local est complete par des anti- inflammatoires locaux (Osmogel, application de glace) et des massages de l'aréole. La douleur se traite par ibuprofène et paracétamol, également actif sur la fièvre.

-L'abcès du sein: il impose l'hospitalisation en urgence pour traitement chirurgical et antibiotique. L'allaitement est interrompu pendant trois semaines. Entre-temps, un tire- lait permet de soulager les deux seins.

Pendant la grossesse, les douleurs des seins ou mastodynies sont fréquentes, en raison de la croissance mammaire en vue de la lactation.

Le traitement est symptômatique et nécessite:

-d'éviter de prendre du poids trop rapidement

-l'auto-massage des seins régulièrement et en cas de démangeaison

-l'application d'oxacéprol en pomade (Jonctum), pour soulager l'épiderme et en prevention des vergetures.

Des écoulements de lait peuvent survenir; dans ce cas il faut éviter de stimuler les mamelons.

Au cours de la consultation, il faudra éliminer deux autres causes, rares mais graves:

-l'abcès mammaire: il est d'autant plus rare avant l'allaitement. Le traitement est chirurgical et antibiotique en urgence.

-le cancer du sein: il survient en moyenne dans 1 cas/3000 grossesses. On le recherchera en cas de signes cliniques évocateurs, via une échographie et biopsie mammaires. Le traitement est possible pendant la grossesse. La chirurgie est la même qu'en dehors de la grossesse. Par contre, la chimiothérapie devra être adaptée aux risques de toxicité foetales et au terme. De meme, la radiothérapie n'est possible qu'après l'accouchement. Toutefois, si le stade du cancer est avancé, il faudra de préférence une IMG avant le traitement.

Les causes possibles sont:

-une rétraction tardive de l'utérus, le plus souvent

-les tranchées, des contractions utérines ne durant que quelques jours

-une rétention placentaire dans l'utérus

-une infection du post-partum (“puerpérale”), plus rarement

-la déchirure des ligaments utéro-sacrés

-une thrombose veineuse: pelvienne, ovarienne

-une cause urinaire: cystite, rétention aiguë d'urines

-une cause digestive indépendante de l'accouchement: l'appendicite, la cholecystite, voire la péritonite.

Après un accouchement par césarienne, les causes supplémentaires peuvent être:

-une atteinte de la paroi utérine: l'hématome, l'abcès, le lymphocèle ou, exceptionnellement, le lâchage d'une suture

-l'occlusion intestinale post-chirurgicale

Si les douleurs surviennent plusieurs semaines après l'accouchement, les causes supplémentaires peuvent être:

-une pathologie de l'ovaire

-une nouvelle grossesse, intra- ou extra-utérine

-la maladie trophoblastique.

Vous devez consulter afin de:

-pouvoir éliminer une cause grave, via un examen physique, une prise de sang, un examen des urines, des prélèvements bactériologiques vaginaux, une échographie pelvienne, voire une radiographie de l'abdomen;

-recevoir un traitement selon la cause, soit à domicile soit en milieu hospitalier.

Si les résultats sont normaux, la douleur sera traitée par antalgiques et antispasmodiques.

Les causes possibles sont:

-l'atrophie de l'endomètre

-l'endométrite hémorragique

-des lochies, un écoulement de sang pouvant persister jusqu'à une vingtaine de jours après l'accouchement

-une rétention placentaire dans l'utérus

-les consequences d'une nouvelle grossesse telle qu'une fausse couche, ou toute autre cause de saignements du premier trimestre.

-la maladie trophoblastique, exceptionnellement

-une cause médicamenteuse

Vous devez consulter afin de pouvoir éliminer une cause grave, via un examen physique, une prise de sang, des prélèvements bactériologiques vaginaux et une échographie pelvienne.

En cas d'atrophie de l'endomètre, un traitement hormonal transitoire par oestro-progestatif permet de redémarrer un cycle menstrual afin de régénérer la muqueuse uterine.

A l'exception de l'endométrite non compliquée, les autres causes nécessiteront le plus souvent des antibiotiques en milieu hospitalier, voire parfois un curetage chirurgical.

Les causes possibles sont:

-L'endométrite aiguë, le plus souvent

-une rétention placentaire dans l'utérus, accompagnant souvent l'endométrite

-une infection de cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne, voire un abcès de la paroi utérine

-une infection du post-partum ("puerpérale"), plus rarement

-une infection urinaire

-une infection génitale

-une thrombose veineuse: ovarienne, pelvienne, ou des membres inférieurs

-une cause urinaire: cystite, rétention aiguë d'urines

Vous devez consulter afin de:

-pouvoir éliminer une cause grave, via un examen physique, une prise de sang, un examen des urines, des prélèvements bactériologiques vaginaux, une échographie pelvienne, voire des membres inférieurs;

-recevoir un traitement selon la cause, soit à domicile soit en milieu hospitalier. La fièvre sera traitée par du paracétamol. Des antibiotiques seront le plus souvent nécessaires, en plus d'un curetage chirurgical en cas de rétention utérine.

Dans les sept jours suivant le geste, il vous faudra consulter pour vérifier l'absence de complications telles que:

-l'endométrite

-la rétention intra-utérine, pouvant révéler une môle hydatiforme ou une grossesse géméllaire

-la persistance de la grossesse, ce risque étant accru suite a un traitement médicamenteux plutot que par curetage.

-une grossesse extra-utérine passée initialement inaperçue

Pour ce faire, on effectuera un examen gynécologique, une échographie endo-vaginale et, si anomalies, une prise de sang.

Si vous êtes de groupe rhésus négatif, on vérifiera que vous avez bien reçu une injection d'anti-D.

Vous pourrez également vous exprimer sur votre ressenti et être soutenue psychologiquement dans votre travail de deuil.

A distance, une échographie pelvienne cherchera à confirmer la possibilité d'une nouvelle grossesse.

Les vaccinations devraient être faites avant la grossesse, de préférence au moins deux mois avant la grossesse. Cependant, certaines vaccinations supplémentaires peuvent être nécessaires pendant la grossesse, par exemple en contexte épidémique (grippe saisonnière et grippe H1N1), pour raisons professionnelles (hépatite B) ou avant un voyage dans un pays à risque (hépatite A, fièvre jaune et typhoïde, réalisables en centre de vaccination hospitalier agréé).

-Les vaccins à virus inactivés (grippes, méningocoques, polio injectable), les toxines (tétanos) et les immunoglobulines sont autorisés, et de préférence après le premier trimestre de grossesse.

-Les vaccins à virus vivant atténué (ROR) sont à éviter par précaution, mais réalisables en cas de risque net de maladie.

-Les vaccins à virus vivant tels que le BCG sont interdits pendant la grossesse.

Il n'est pas justifié d'interrompre la grossesse à cause d'une vaccination, quelle qu'elle soit, même si celle-ci a été faite à une période où la grossesse n'était pas encore connue.

Enfin, en prévention de la coqueluche du nourrisson, la vaccination est conseillée après l'accouchement chez la mère et avant l'accouchement chez le père et les autres enfants.

Très frequents et le plus souvent sans gravité, les nausées et vomissements surviennent chez plus de la moitié des femmes enceintes et, principalement, au 1er trimestre.

-La cause est, le plus souvent, inconnue. Il existe cependant:

-des causes organiques:

-la hernie hiatale

-l'occlusion intestinale

-l'appendicite

-la lithiase biliaire

-des causes métaboliques:

-le diabète

-l'hyperthyroïdie

-des causes obstétricales:

-la môle hydatiforme

-une grossesse gémellaire

-L'évolution habituelle de ces vomissements est la suivante:

-Début vers la 4e semaine d'aménorrhée

-Intensification: entre la 8e et la 12e semaine

-Diminution

-Disparition: entre la 14e et la 15e semaine.

On privilégie alors des mesures hygiéno-diététiques telles que:

-le fractionnement des prises alimentaires en quantités plus petites et fréquentes

-éviter les aliments riches en graisses

-supprimer les aliments entraînant un dégoût.

En cas d'évolution atypique, il faut consulter pour rechercher une cause accessible à un traitement spécifique. Les traitements symptômatiques compatibles avec la grossesse sont:

-les anti-nauséeux tels que la vitamine B6 et le métopimazine

les anti-émétiques tels que le métoclopramide et le dompéridone.

Plus rarement, dans 1 à 5 cas/1000, les vomissements sont incoercibles. Plus intenses et plus fréquents, ils empêchent l'alimentation. En prévention de complications telles qu'une hémorragie digestive, une hospitalisation s'impose alors en urgence.

Pendant la grossesse, il est généralement banal d'avoir une démangeaison ou prurit, en raison d'une déshydratation de la peau, voire de vergetures.

La liste est restreinte car peu de médicaments ont des preuves scientifiques de leur innocuité sur le foetus.

-Les antalgiques:

-{Quel que soit le terme}: le paracétamol (Doliprane, Efferalgan)

-{Au premier trimestre}: l'aspirine à condition que les prises soient ponctuelles en cas de douleurs intenses: la morphine

-{Aux deuxième et troisième trimestres}: Attention: l'aspirine et les AINS tels que l'ibuprofène ne sont pas autorisés. - en cas de douleurs intenses: la morphine à condition que les prises soient ponctuelles, à faibles doses, et après en avoir informé l'équipe obstétricale choisie, en raison des risques de complications respiratoires du nouveau-né.

-Si des antibiotiques sont nécessaires:

-Quel que soit le terme: l'amoxicilline, l'ampicilline, la cloxacilline, la pénicilline V, le céfaclor, la céfatrizine, l'érythromycine, la spiramycine, le métronidazole.

Il existe d'autres antibiotiques utilisables selon le terme et en l'absence d'alternative seulement.

-En cas d'allergie:

-{Au premier trimestre}: la doxylamine (Méréprine), la dexchlorphéniramine (Polaramine)

-{Aux deuxième et troisième trimestres}: les autres antihistaminiques H1 moins sédatifs et la cétirizine (Zyrtec).

En france, l'IMG est autorisée dans le cadre de la loi 94-654 du 29 juillet 1994, c'est-à-dire quel que soit le terme de la grossesse, en cas de forte probabilité pour que l'enfant à naître soit atteint d'une pathologie d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Cette constatation doit être certifiée par deux médecins dont au moins un est agréé d'un CPDPN (centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) et après confirmation échographique. Enfin, la demande d'IMG doit provenir du couple et non des médecins.

Les principales pathologies indiquant le recours à l'IMG sont:

-les anomalies chromosomiques

-la transmission de maladies génétiques de mauvais pronostic

-les malformations d'organes ou les polymalformations

-les retards de croissance intra-utérins sévères et précoces

-les infections foetales de mauvais pronostic

-les pathologies maternelles telles que les insuffisances d'organe sévères ou les cancers.

Dans le cadre du diagnostic anténatal, on vous proposera divers modes de dépistage précoce des principales anomalies foetales. Au cours de la consultation préalable, le médecin recherche la présence ou non de risques en vous interrogeant sur vos antécédents médico-chirurgicaux, obstétricaux, familiaux, ceux de votre conjoint, puis procède à l’examen clinique. Enfin, on vous conseillera sur des méthodes de prévention spécifiques.

Les principaux risques recherchés sont:

-le risque CHROMOSOMIQUE, dont celui de trisomie 21

-le risque de MALADIE GENETIQUE

-le risque de MALFORMATOINS

-le risque TERATOGENE, lié aux médicaments

-le risque INFECTIEUX, lié a la toxoplasmose, la rubéole, la varicelle, l’herpèsvirus et le cytomégalovirus

Il est recommandé de répéter l’examen clinique et échographique au cours de la grossesse (chaque trimestre).

Si une anomalie est découverte, on adresse le couple à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal afin d’évaluer la gravité de la maladie. Dans de rares cas, il n’existe pas de traitement de l’anomalie depistée. L’équipe pluridisciplinaire peut alors proposer une IMG (Interruption Médicale de Grossesse).

Toutefois, malgré les avancées du diagnostic anténatal, il faut comprendre que certaines anomalies restent encore indétectables.