Le Cancer du sein
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de la femme en France : environ 42 000 nouveaux cas par an, eux même à l’origine de 12 000 décès par an.
Une française sur 10 risque d’en être atteinte au cours de son existence. L’âge de survenue de la maladie est variable selon le type de cancer, et des prédispositions personnelles et familiales, mais 75% des cancers du sein sont découverts après 50 ans.
Qu’est ce que le cancer du sein ?
Le cancer du sein est un maladie des cellules de la glande mammaire, qui après développement incontrôlé va former une masse appelée, tumeur. Lorsque les cellules envahissent les tissus sains avoisinants, le terme utilisé sera tumeur maligne. L’essentiel des cancer du sein (95%) se développe à partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobes de la glande mammaire (cancer lobulaire). On les appelle adénocarcinomes car développés au dépend de l’épithélium (couche de cellules tapissant les glandes et les canaux) glandulaire Les cellules tumorales envahissent les tissus adjacents et les organes de voisinage (extension locale puis extension régionale) dans un premier temps. Puis lorsque les vaisseaux sanguins ou lymphatiques sont atteints, la dissémination peut commencer par voie vasculaire (sanguine ou lymphatique) (extension générale) pour atteindre les organes situés à distance. Ces cellules à distance de la masse primitive mammaire sont appelées, métastases. Les sites métastatiques les plus fréquent sont : les ganglions axillaires, les os, les poumons et le foie Quelques explications à propos d’un vocabulaire spQuelques explications à propos d’un vocabulaire spécialisé :-Le cancer « in situ » : Les pré-cancers ou cancers "in situ" sont représentés par des cellules cancéreuses contenues dans les canaux du sein ; la paroi du canal est intacte-Le cancer infiltrant : Les cancers sont infiltrants ce qui signifie que les cellules ont détruit la paroi des canaux et infiltrent le tissu adjacentQuels sont les facteurs de risque ?
-les facteurs de risque hormonaux :Le cancer du sein est considéré comme hormono-dépendant, c’est à dire que les hormones favorisent ou ralentissent son apparition. Un taux prolongé trop élevé d’œstrogènes dans le sang favorise la survenue du cancer du sein, et est retrouvé dans les situation cliniques suivantes :-puberté précoce-1ère grossesse tardive, absence de grossesse-absence d’allaitement-ménopause tardive (après 52 ans)-traitement hormonal substitutif prolongé de la ménopause-obésité-L’âge, entre 50 et 60 ans-les facteurs de risque familiaux-les antécédents personnels et/ou familiaux de cancer du sein-facteurs génétiques : il existe des formes héréditaires, qui ne représentent que moins de 5% des cancers du sein, dues à une mutation d’un gène spécifique, le gène BRCA.-Cette mutation est à l’origine du « syndrome ovaire-sein », correspondant à une prédisposition pour le cancer de l’ovaire, et pour le cancer du sein.-Certaines mastopathies bénignes augmentent le risque de développer un cancer du sein.N.B :
-l’utilisation de contraceptifs oraux n’augmente pas le risque de cancer du sein-Dans 3 cas sur 4, aucun facteurs de risque ne sera retrouvé.Quels sont les symptômes évocateurs ?
Au stade débutant, aucun symptôme n’est présent, on parle alors de stade infra-clinique. Les signes cliniques évocateurs, sont la découverte, que ce soit lors d’une autopalpation par la patiente ou lors d’un examen clinique de suivi gynécologique, d’une tuméfaction, ou d’un nodule inconnu au préalable. Les autres manifestations de la maladie peuvent être :-une anomalie du mamelon-écoulement séro-sanglant-rétraction cutanée-éruption cutanée eczématiforme-œdème et érythème du sein en plaques-douleur du seinLe dépistage
Il consiste en :-une autopalpation fréquente (mensuelle) de la patiente (après une éducation à l’autopalpation par le gynécologue traitant)-un examen clinique mammaire annuel (surtout à partir de 35 ans)-un examen mammographique tous les 2 ans pour toutes les femmes entre 50 et 69 ans.Il existe 2 types de dépistages mammographiques : -le dépistage organisé :-dans le cadre d’un programme national de dépistage : tous les 2 ans, pour toutes les femmes entre 50 et 69 ans, qui pourront ensuite poursuivre leur dépistage jusqu’à 75 ans. Ces examens sont remboursés à 100% par la sécurité sociale dans le cadre d’une mesure de santé publique.-Le dépistage personnalisé :-En cas de prédisposition héréditaire, le dépistage débutera à 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer familial le plus précoce.diagnostic
Les circonstances de découverte de la maladie sont : -autopalpation d’un nodule, d’une masse-lors de l’examen annuel chez le gynécologue traitant, avec la découverte d’une anomalie clinique-lors de la mise en évidence d’une anomalie radiologique sur les clichés mammographiquesPour préciser les lésions, le gynécologue sera amené à réaliser un examen aussi précis que possible :-examen précis, comparatif des 2 seins-une exploration systématique des aires ganglionnaires-un examen gynécologique complet-un examen général (osseux, abdominal, pulmonaire…)En fonction du bilan clinique, le médecin sera amené à prescrire des examens complémentaires:-pour préciser les données morphologiques-mammographie-échographie mammaire (surtout chez les femmes jeunes aux seins denses)-pour établir le diagnostic de certitude, qui est histologique-ponction cytologique à l’aiguille ou microbiopsies mammaires écho ou radioguidées-biopsie exérèse chirurgicaleLe bilan d’extension
Lorsque qu’un diagnostic de cancer est posé, il est important de réaliser un bilan initial de l’extension de la maladie. Celui ci permet d’une part de décider quel sera le traitement le plus adapté, d’autre part servira de repère pour la surveillance au fil du temps. Le bilan d’extension permet d’évaluer la taille de la tumeur (extension locale), la présence de ganglions métastatiques régionaux, ainsi que de rechercher des possibles métastases à distance. L’ensemble de ces éléments va permettre d’établir le stade tumoral. Le bilan d’extension s’effectue de la manière suivante dans le cadre du cancer du sein :-bilan d’extension clinique :-évaluation locale de la maladie-recherche d’adénopathies dans le territoire de drainage-recherche de douleur-examen abdominal-examen neurologique…-bilan d’extension biologique :-biologie hépatique-dosage des marqueurs tumoraux-CA 15-3 (utile à la surveillance ultérieure mais ne révèlera aucunement l’avancée de la maladie)-ACE-Bilan d’extension morphologique :-Radiographie de thorax de face et Echographie hépatique-ou Scanner thoraco-abdominal-Scintigraphie osseuseQuels sont les traitements envisageables ?
La prise en charge thérapeutique sera pluridisciplinaire, après réflexion sur le dossier médical. Il est nécessaire de traiter localement le cancer, mais aussi de traiter précocement par un traitement général les malades à risque, c’est à dire avec une maladie localement avancée. L’arsenal thérapeutique à disposition regroupe :-chirurgie-chimiothérapie-radiothérapie-hormonothérapie-thérapie cibléeIl existe plusieurs façons de traiter un cancer du sein parce que tous les cancers ne sont pas identiques :-La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements de la tumeur dans le sein et des ganglions situés dans la région du sein-La chimiothérapie et l´hormonothérapie sont des traitements généraux qui agissent dans tout l´organismeLes critères à prendre en compte pour la décision thérapeutique sont nombreux :-stade initial de la tumeur-âge de la patiente-état général-bilan d’extension de la maladie-facteurs histo-pronostiques de la tumeur (taille, grade, type histologique, extension ganglionnaire, extension métastatique, récepteurs hormonaux…).Seront décidées de manière collégiale, au cours de la réunion pluridisciplinaire :-la séquence thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie ou hormonothérapie premières)-les protocoles thérapeutiques (produits, doses, durée du traitement).N.B : Vocabulaire autour des traitements des cancer :-adjuvant-néoadjuvantQuelle sera la surveillance ?
Il s’agira d’une surveillance à vie, ayant pour principal objectif, de dépister les récidives loco-régionales et celles à distance de manière précoce. Pour cela le suivi se fera le plus souvent :-tous les 3 mois pendant 1 an-tous les 6 mois pendant les 5 années suivantes-puis une fois par anCette surveillance est constituée de 3 composantes :-clinique : un examen complet loco-régional et généralbiologique : bilan hépatique, calcémie, marqueurs tumoraux (CA 15-3, ACE)-morphologique :-mammographie annuelle-radiographie de thorax + échographie abdomino-pelvienne-ou scanner thoraco-abdomino-pelvienLES TRAITEMENTS
La chirurgie du cancer du sein
Pour traiter le cancer du sein, il faut enlever ou détruire les cellules cancéreuses. La chirurgie est souvent la première étape de la prise en charge thérapeutique. Le principe repose sur l’ablation de la tumeur accompagnée des ganglions lymphatiques du creux axillaire (on parle alors de curage ganglionnaire axillaire). Le but du traitement chirurgical est une exérèse tumorale complète, c’est à dire passant en tissu sain. Le traitement peut alors être :-conservateur : ablation de la tumeur avec la conservation du sein (tumorectomie)-radical : ablation de tout le sein (mastectomie)-Méthode de curage ganglionnaire et complications :Très souvent l’ablation des relais ganglionnaires sera nécessaire, et pour cela 2 méthodes se présentent au chirurgien :-curage ganglionnaire classique : ablation des ganglions présent dans le creux axillaire.-Complications associées possibles :-Œdème du bras-Enraidissement de l’épaule-Douleur de l’épaule-Méthode du ganglion sentinelle : cette méthode consiste en l’ablation du premier relais ganglionnaire du creux de l’aisselle en laissant le reste du paquet ganglionnaire en place.-NB :-technique est réservée aux petites tumeurs du sein.-séquelles beaucoup plus rares.-Education, prévention du lymphoedème du bras :-évitez les efforts violents ou prolongés-protégez la main (gant) et le bras (manche longue) quand vous jardinez, bricolez ou si vous manipulez des objets ou des produits potentiellement dangereux-toute plaie même minime doit être désinfectée-mettre le bras en position surélevée le plus souvent possible dans la journée, le soir et la nuitLa Radiothérapie
La radiothérapie est une méthode de traitement loco-régional de la maladie cancéreuse, elle utilise des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L'irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales tout en épargnant les tissus sains périphériques Cette méthode thérapeutique, utilisée de manière adjuvante permet de réduire le risque de récidive loco-régionale du cancer du sein :-En cas de traitement chirurgical conservateur, elle est systématique afin de réduire le risque de récidive dans le sein traité, et afin de prévenir la récidive sur l’autre sein.-En cas d’un traitement radical, le but sera de réduire le risque de récidive au niveau de la paroi thoracique.-Si les ganglions axillaires sont envahis par la tumeur ou en cas de tumeur volumineuse, une irradiation complémentaire des chaînes ganglionnaires (autres qu’axillaires) du coté du sein malade sera nécessaire.La Chimiothérapie
Elle consiste à l’administration de médicaments anticancéreux par voie intraveineuse. Ces médicaments agissent sur les cellules cancéreuses, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se multiplier. Classiquement, il s’agira d’une polychimiothérapie, c’est à dire que plusieurs médicaments en même temps seront administrés. Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie sont :-la fatigue-les nausées-les vomissements-la chute (réversible) des cheveuxActuellement il existe de nombreux médicaments qui permettent de diminuer la pénibilité des cures de chimiothérapie, en agissant spécifiquement sur ces effets indésirables. L’Hormonothérapie
L'hormonothérapie est un traitement général (prise de comprimés par voie orale) qui agit dans l'ensemble de l'organisme. Le principe est de bloquer l'action ou la production d'hormones naturelles empêchant alors la stimulation et le développement des cellules tumorales par les oestrogènes. Ce traitement est prescrit lorsque les cellules cancéreuses expriment une sensibilité, mesurée par le dosage des récepteurs hormonaux à leur surface. On parle de tumeur hormonosensible. La thérapie ciblée : les avancées thérapeutiques
Depuis août 2000, un nouveau produit se rajoute à cet arsenal thérapeutique, il s’agit d’un anticorps monoclonal. Ce médicament va agir de manière spécifique sur certains type de cancer du sein, ceux pour lesquels une surexpression moléculaire du recepteur Her2 est retrouvée. Produit de recherches moléculaires approfondies, le Trastuzumab est aujourd’hui prescrit dans un but adjuvant depuis septembre 2006, faisant partie des protocoles standards de chimiothérapie.
Victor Hugo